این فرم بایستی در یکی از دفاتر اسناد رسمی به طور دقیق و خوانا تنظیم و به ثبت برسد.
(( تعهدنامه مخصوص بازپرداخت تسهیلات دریافتی از صندوق رفاه ))
|
الف ــ متعهد |
|
اینجانب : ................................................................................................................................................................. فرزند : ........................................................................................ به شماره شناسنامه : ............................................................................... صادره از : ............................................................................................................................................................ متولد سال : ....................../........................./......................... به شماره ملی : .............................................................................................. ساکن (محل اقامت دائم ) : ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. دانشجوی دانشگاه / دانشکده : ................................................................................................................................................................................................................................................. دوره : ............................................................................................ |
که از تسهیلات صندوق رفاه دانشجویان ، قرض الحسنه بانک ها که در اختیار صندوق رفاه دانشجویان قرار داده شده و یا خوابگاه استفاده نموده و یا در مقاطع تحصیلی بعدی خواهم نمود و از مفاد دستورالعمل نحوه پرداخت و بازپرداخت تسهیلات مذکور و نیز نحوه محاسبه کارمزد مورد مطالبه بانک کاملاً مطّلع می باشم. ضمن عقد خارج لازم متعهد می شوم پس از اتمام تحصیل و قبل از دریافت هرنوع گواهی تحصیلی ، اوراق اقساط بازپرداخت تسهیلات و وام شهریه را دریافت نموده و مطابق تاریخ سررسید هر قسط و مقرّرات صندوق رفاه دانشجویان نسبت به بازپرداخت آن اقدام و کارمزد مورد مطالبه بانک را نیز بلافاصله پس از اتمام تحصیل و یا بصورت اقساط پرداخت نمایم. همچنین متعهد می شوم ، در صورت عدم فراغت از تحصیل (انصراف ، ترک تحصیل یا اخراج ) تسهیلات دریافتی وکارمزد مربوطه را به صورت اقساط با سررسید تعیین شده از سوی صندوق رفاه دانشجویان که طبق دستورالعمل نحوه پرداخت و بازپرداخت تسهیلات و وام شهریه دانشجویان مصوب هیأت امنای صندوق مذکور می باشد ، بازپرداخت نمایم . صندوق مذکور می تواند از طریق دفترخانه اسناد رسمی تنظیم کننده سند نسبت به صدور اجراییه علیه اینجانب و وصول اصل و کارمزد و هزینه های ناشی از اقدام قانونی را به هر میزانی را که رأساً تشخیص و به دفترخانه اعلام نماید ، اقدام کند.
|
ب ــ ضامن |
|
اینجانب : ....................................................................................................... فرزند : .................................................................... به شماره شناسنامه : .................................................. صادره از: .......................................................................... شماره ملی : ........................................................................... متولد سال : ................./.................../................... شاغل در (نام محل کار و شهرستان محل کار ) : ......................................................................................... به شماره حکم کارگزینی / پروانه کسب : ..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... دارنده شماره حساب بانکی : ............................................................................. در بانک : ........................................................... شعبه : ............................................................................ کد بانک : ............................................................... به نشانی (محل کار) : ................................................................................................................................................................................................................................................................................. تلفن : ........................................................................................ ساکن (محل اقامت دائم): ..................................................................................................................................................................................................................................................................... تلفن : ........................................................................................ |
با اطلاع کامل از تعهداتی که متعهد فوق الذکر این سند بابت دریافت تسهیلات صندوق رفاه دانشجویان ، وام شهریه ثبت نام و یا خوابگاه در قبال صندوق رفاه دانشجویان وزارت بهداشت ، درمان و آموزش پزشکی دارد و در این تعهدنامه ملزم به بازپرداخت آن گردیده ، ضمن عقد خارج لازم متعهد و ملتزم می شوم که چنانچه نامبرده خلاف مقررات مذکور عمل کند ، به محض اعلام و تشخیص صندوق رفاه دانشجویان کلیه بدهی متعهد فوق و مطالبات آن صندوق را بدون اعتراض تأدیه نمایم. مسئوولیت ضامن و متعهد در برابر صندوق رفاه دانشجویان تضامنی است و صندوق مزبور می تواند برای هر یک از نامبردگان و یا در آن واحد برای هر دوی آنها تقاضای صدور اجرائیه نماید و به هر حال تشخیص و اعلام صندوق رفاه دانشجویان به دفترخانه نسبت به میزان بدهی جهت صدور اجرائیه برای متعهد و ضامن قاطع و لازم الاجرا بوده و غیرقابل اعتراض است .
تذکر : در صورت فوت ضامن ، متعهد ملزم به معرفی ضامن جدید می باشد./م فرم تعهدنامهـ4
امضاء متعهد امضاء ضامن
· مدارک لازم جهت ارائه به اداره رفاه دانشجوئی دانشگاه :
1) اصل سند تعهدنامه تنظیمی توسط یکی از دفاتر اسناد رسمی کشور
2) تصویر حکم استخدامی (کارکنان رسمی و پیمانی ) یا کپی مصدق پروانه کسب و اشتغال به حرفه ضامن ــ تصویر حکم بازنشستگی کارمندان بازنشسته