جمهوري اسلامي ايران
وزارت بهداشت ، درمان و آموزش پزشكي
صندوق رفاه دانشجويان
كه در زمان تحصيـل از وام تحصيلي ، مسـكن ، ضــروري ، ازدواج ، وديعـه مسكن ، بيمـه دانشجـوئي، اجاره بهـــاء خوابــــگاه و ... استفــــاده كرده و اوراق بازپرداخــت وام را دريافـــت نمـوده ام ضمـن عقـــد خارج لازم ، متعهـد ميشوم از تاريـخ ............/ ............../ ............... نسبـت به پرداخـــت اقســاط ماهانـه مــطابق مقـررات صنــدوق رفـاه دانشجويان به ميــزان مبــلغ منــدرج در اوراق بازپـرداخـت وام اقـــدام نمايـم. بــديهي اسـت چنانــچه پرداخـت اقـسـاط ماهـانـه بيش از يـك ماه به تاخيــر افتــد كليـه بـدهي اينـجانب بـه دين حال تبـديـل شـده و صنـدوق رفـاه دانشجويان مي توانـد نسبـت به وصــول 5/1 برابر مبلـغ وام، اصـل مبلــغ و وجــه الضمان مقـرر اقـدام نمايـد و نيز متعهـد ميشوم چنانــچه نشــاني خــود را تغييـر دهم مراتـب را فـورا طبـق مفاد تعهـد نامه رسمي شماره يك به صنــدوق رفاه دانشجويان اطــلاع خـواهم داد . و اخـــطاريه هاي ارسالي به محـــل تعييـن شــــده در ايـن تعهــد نامه و تعهــد نامه شمــاره يـك قطـعـي و لازم الاجـــــراء خــواهــــــد بـود.
آدرس دقيق محل سكونت دائم و تلفن متعهد :
..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
شماره همراه ..............................................................................................................................تلفن ثابت: ......................................................................................كد.........................................................
اينـجانب ايـن تعهـد نامـه را بـه عنـوان سنـد معتبـر محضـري قبــول دارم و در صــورت استنـكاف با
اينـجانب طبـق مفاد تعهـد نامه شماره يك رفتـار گردد0
امضا ء متعهد
تاريخ / /