|
بسمه تعالی فرم درخواست مجوز انتشار نشریات دانشگاهی *لطفاً فرم ذیل را بطور کامل و خوانا تکمیل فرمایید. (بدیهی است در غیر اینصورت ترتیب اثر داده نخواهد شد.) 1) مشخصات نشریه: نام نشریه ............................... مفهوم نام نشریه: ...................................... زبان : .................................................... زمینه انتشار: ¨ فرهنگی ¨ اجتماعی ¨ سیاسی ¨ علمی ¨ اقتصادی ¨ هنری ¨ ادبی ¨ ورزشی ¨ مذهبی ¨ صنفی و رفاهی ¨ خبری ¨ طنز ¨ سایر : ..................................... قطع نشریه : O A3 O A4 OA5 ترتیب انتشار : O روزنامه O هفته نامه O دو هفته نامه O ماهنامه O دو ماهنامه O فصلنامه O گاهنامه (حداقل .... روز، حداکثر .... روز) 2) مشخصات صاحب امتیاز : الف) ¨دانشجو / ¨عضو هیات علمی /¨سایر (اشخاص دیگر در دانشگاه) : اینجانب ................................... شماره دانشجویی/ شماره پرسنلی: ........................ دانشکده/ محل خدمت : .................................. رشته تحصیلی/ گروه آموزشی: ......................................... مقطع : ................................................. تلفن تماس: .............................................. پست الکترونیکی: ..................................................................... نشانی : .......................................................................... ب) اشخاص حقوقی : اینجانب : ...................................مسئول تشکل/ نهاد/ انجمن/ کانون/ واحد : ................................. شماره دانشجویی : ......................... با مطالعه کامل مفاد دستور العمل اجرایی ضوابط ناظر بر فعالیت نشریات دانشگاهی پایبندی به قانون اساسی و تعهد به رعایت قوانین موضوعه و آئین نامه یاد شده خواهان انتشار نشریه با مشخصات فوق هستم . تاریخ، مهر و امضای صاحب امتیاز 3) مشخصات مدیر مسئول: ¨ دانشجو / ¨ عضو هیئت علمی / ¨ سایر (اشخاص دیگر در دانشگاه): اینجانب ..................................................... شماره دانشجویی/ شماره پرسنلی: .............................................. دانشکده/ محل خدمت : .................................. رشته تحصیلی/ گروه آموزشی/ مدیر واحد اداری : ......................................... مقطع : ...........................تعداد واحد گذرانده :...................... تلفن تماس: ............................... پست الکترونیکی: ............................................................................................... نشانی : .............................................................................................................. تقاضای مدیر مسئولی نشریه ......................... به صاحب امتیازی ................... را دارم بدیهی است اینجانب ضمن پایبندی به قانون اساسی و تعهد به رعایت قوانین موضوعه و دستورالعمل اجرایی ضوابط ناظر بر فعالیت نشریات دانشگاهی مسئولیت همه مطالب مندرج در نشریه یاد شده را به عهده خواهم گرفت و تعداد 10 نسخه از هر شماره را به دبیرخانه کمیته ناظر تحویل خواهم داد . تاریخ و امضای مدیر مسئول بسمه تعالی فرم درخواست مجوز انتشار نشریات دانشگاهی *لطفاً فرم ذیل را بطور کامل و خوانا تکمیل فرمایید. (بدیهی است در غیر اینصورت ترتیب اثر داده نخواهد شد.) 4) مشخصات سردبیر : ¨ دانشجو / ¨ عضو هیئت علمی / ¨ سایر (اشخاص دیگر در دانشگاه): الف) ¨دانشجو / ¨عضو هیات علمی /¨سایر (اشخاص دیگر در دانشگاه) : نام و نام خانوادگی : ................................ شماره دانشجویی/ شماره پرسنلی : ...................................... دانشکده / محل خدمت : ................................................... رشته تحصیلی/ گروه آموزشی/ مدیر واحد اداری: ...................................... مقطع : ........................................ تعداد واحد گذرانده : ....................................... تلفن تماس : ........................................ پست الکترونیکی : ............................................................................................................... نشانی : .......................................................................................................................................................... تقاضای سردبیری نشریه ................................... به صاحب امتیازی ........................................................ را دارم بدیهی است اینجانب نسبت به رعایت قانون اساسی و قوانین موضوعه و دستورالعمل اجرایی ضوابط ناظر بر فعالیت نشریات دانشگاهی پایبند خواهم بود . تاریخ و امضای سردبیر ب) شورای سردبیری/ اعضای هیات تحریریه :
درخواست نشریه ................................. در مورخ ............................................ به صورت ¨ کامل ¨ ناقص تحویل گردید. دبیرخانه کمیته ناظر بر نشریات نتیجه استعلام انضباطی : طبق شماره نامه .............................................. مورد تائید می باشد ¨ نمی باشد ¨ نظر کمیته ناظر بر نشزیات : با صدور مجوز نشریه در تاریخ : ¨ موافقت می شود ¨ موافقت نمی شود . دلایل عدم موافقت با ذکر بند و شرط مورد نظر : ........................................................................................................................................................................................ شماره مجوز : / تاریخ : / / 13 دبیر کمیته ناظر بر نشریات دانشگاه
|
امتیاز کاربران
